La dispnea
St. Margaret's Somerset Hospice, Taunton, U.K.
INTRODUZIONE
La dispnea viene definita come una difficoltà penosa nel respirare. E’ un sintomo comune nei pazienti affetti da neoplasie in fase avanzata (presente in circa il 50% dei pazienti ammessi in hospice), il cui controllo è impegnativo. La dispnea acuta fa molta paura, così il paziente diventa ansiosa e la dispnea aumenta. Può causare un’alterazione nel comportamento, come stato di agitazione psico-motoria e/o insonnia, in una spirale di peggioramento.
Valutazione
La dispnea è una sensazione soggettiva, quindi la determinazione oggettiva della frequenza e dei test di funzionalità respiratoria, la quota di saturazione dell’ossigeno ecc. non correlano precisamente con il grado di angoscia respiratoria. L’effetto reale della dispnea sulla qualità di vita del paziente sarà determinato dalla sua percezione del problema: come si sente è più importante della sua condizione fisica. Occorre fare delle domande dirette al paziente e alla famiglia/assistente per valutare ad esempio come riesce ad affrontare le normali attività della vita quotidiana.
La gestione della dispnea coinvolge l’équipe multidisciplinare e dovrebbe essere iniziata nei primi stadi per permettere al paziente di imparare come affrontare i sintomi. Come per qualsiasi sintomo, bisogna valutare il problema, spiegare al paziente/famiglia cosa sta succedendo e come gestire l’affanno, curare il sintomo e rivalutare.
• Restare accanto al paziente angosciato e distrarlo, se possibile.
• Essere calmi e rassicuranti con il paziente e la famiglia/l’assistente. Spesso i pazienti temono di morire soffocati.
• Assicurare che il campanello è a portata di mano.
• Mettere il paziente nella posizione per lui più comoda; forse, seduto in posizione eretta.
• Aprire la finestra o accendere un ventilatore; la sensazione dell’aria che passa sul viso può essere di aiuto.
• Incoraggiare il paziente a fare esercizi di respirazione e di rilassamento.
• Dare consigli su come adattare lo stile di vita, mentre si incoraggia il paziente a rimanere indipendente e mobile.
• Assumere cibi solidi e liquidi in piccola quantità e frequentemente.
• Assicurare una cura orale frequente, perché la respirazione attraverso la bocca e/o la ossigenoterapia causano secchezza delle fauci.
FISIOTERAPIA E TERAPIE COMPLEMENTARI
L’obiettivo di un programma di gestione della dispnea è aiutare le persone ad imparare come riprendere il controllo della respirazione. Dopo una valutazione accurata della situazione clinica, si danno consigli e si mostrano le varie tecniche. Si è visto che dei miglioramenti sono stati raggiunti lavorando sia con il paziente, sia con chi lo assiste.
Gli argomenti trattati sono:
• la rieducazione respiratoria
• consigli su come gestire gli accessi dispnoici e gli attacchi di panico.
• consigli su come affrontare le attività della vita quotidiana
• l’utilizzo di tecniche di rilassamento
• il sostegno emotivo sia per il paziente, sia per chi lo assiste.
L’obiettivo è di cercare di minimizzare l’impatto della dispnea sulla loro vita:
• migliorando la conoscenza e la comprensione delle cause e gli effetti della dispnea
• riducendo paura e ansia
• diminuendo lo sforzo della respirazione
• migliorando l’efficacia della ventilazione
• aiutando l’espettorazione delle secrezioni bronchiali
• mantenendo o migliorando la tolleranza al movimento e l’abilità funzionale
GESTIONE MEDICA
L’identificazione e la cura delle cause della dispnea è fondamentale, dove possibile.
Anemia: può aggravare la dispnea specie sotto sforzo; è indicata la emotrasfusione.
Ascite: causa dell’innalzamento del diaframma; tale condizione può essere migliorata con la paracentesi.
Broncospasmo: può migliorare con broncodilatatori come il salbutamolo, somministrato con nebulizzatore o formulazione diskus
Scompenso cardiaco: può contribuire alla dispnea; richiede un trattamento specifico.
Infezioni polmonari: possono aggravare la dispnea; l’uso di antibiotici per il sollievo dei sintomi può essere assolutamente appropriato.
Linfangite carcinomatosa: deriva dal blocco (da emboli neoplastici) dei vasi linfatici del mediastino che provoca il cosiddetto "linfedema polmonare". Si tratta con steroidi, e talvolta con radioterapia o chemioterapia, ma la risposta è spesso deludente.
Versamento pleurico: dovuto a tumori pleuro-polmonari primitivi o secondari viene trattato con l’aspirazione pleurica (toracentesi). Se ricorrente, la pleurodesi (chimica) è spesso efficace, sebbene (talvolta) dolorosa.
Ostruzione della vena cava superiore: dovuta alla compressione della vena cava da parte di un tumore diffuso al mediastino (in 75% dei casi si tratta di neoplasie primitive polmonari) e/o dalla formazione di un trombo neoplastico nel lume del vaso. La dispnea è accompagnata da congestione venosa con edema della testa, collo e arti superiori. Il trattamento indicato è con Desametazone 16mg/die + radioterapia o chemioterapia a seconda dell’istologia. Anche stents (protesi) e anticoagulanti possono essere indicati.
Massa tumorale: può causare compressione tracheale o bronchiale che risulta nel collasso di un segmento polmonare o dell’intero polmone (atelettasia). Il trattamento comprende l’utilizzo di steroidi, radioterapia esterna, chemioterapia (nel caso di SCLC) e trattamenti endobronchiali (laser, radioterapia, stents).
ALTRE CAUSE
Embolia polmonare e pneumotorace: possono giustificare l’ospedalizzazione per trattamento attivo.
PALLIAZIONE
Molte condizioni, come la sindrome di Guillain Barré, non rispondono ai trattamenti sopra indicati. Per migliorare il controllo dei sintomi si può considerare quanto segue.
Oppiodi
Si incontra spesso una riluttanza all’uso degli opiodi, come la morfina, per la palliazione della dispnea; si teme che possa causare una depressione respiratoria, soprattutto in pazienti non-oncologici ed in quelli già affetti da Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD = broncopneumopatia cronica ostruttiva). Tuttavia è bene ricordare che il livello di sofferenza di questi pazienti può essere molto elevato, mentre il rischio di causare una depressione respiratoria può essere sopravvalutato (vedi sotto).
Gli oppiodi, soprattutto la morfina orale, sono largamente usati nella gestione della dispnea, sebbene il loro meccanismo di azione è tutt’altro che pienamente compreso. Si è visto che la morfina può esser usati con sicurezza nella malattia oncologica senza determinare modificazioni della pCO2 del paziente,
Nella pratica clinica, è diffusa l’opinione che la morfina orale possa essere usata con sicurezza nella gestione della dispnea, persino nella presenza di COPD, purché si incominci con un dosaggio basso di oppioidi, e la dose venga somministrata e suddivisa secondo la risposta e gli effetti collaterali. Pazienti non trattati precedentemente con la morfina dovrebbero incominciare con dosi basse; per quelli che già assumono la morfina (anche se per il controllo del dolore e non per la dispnea), potrebbe essere necessario un aumento del 30-50% della dose complessiva.
In casi acuti di dispnea e di sofferenza, per ottenere un sollievo più rapido che nel caso della somministrazione orale, spesso vengono praticati iniezioni endovenose o sottocutanee di morfina.
In casi in cui il paziente non è più in grado di assumere la morfina orale, si può somministrare la morfina per via sottocutanea in infusione continua (se necessario in associazione con benzodiazepine - vedi più avanti).
L’evidenza non convalida l’uso di oppiodi per aerosol in casi di dispnea.
Ansiolitici
Le benzodiazepine sono gli ansiolitici più largamente utilizzati nella gestione della dispnea nel contesto delle cure palliative, sebbene non siano stati eseguiti trias clinici controllati per studiarne l’efficacia in questo gruppo di pazienti. Tuttavia, appaiono efficaci, soprattutto quando esiste una componente ansiosa.
Poiché esiste un rischio potenziale di depressione respiratoria, ci può essere una riluttanza ad utilizzare questi farmaci. Tuttavia studi su pazienti affetti da COPD a cui è stato amministrato diazepam (valium) 5mg, non hanno evidenziato un peggioramento dell’ipossiemia notturna, nè un aumento degli episodi dispnoici. A dosaggi più elevati le benzodiazepine possono essere causa di depressione respiratoria, ma usate con attenzione (incominciando con un dosaggio basso e suddividendo le dosi secondo la risposta clinica) essi possono giocare un ruolo importante nella gestione della dispnea.
Diazepam, Lorazepam e Midazolam sono i farmaci più frequentemente utilizzati nelle cure palliative; Diazepam viene normalmente usato per via orale, e visto la durata della sua azione può essere somministrato sotto forma di dose singola di 2-5mg al momento di coricarsi; Lorazepam agisce molto meno a lungo e, usato al bisogno, si rivela talvolta la prima scelta dei pazienti perché permette loro un maggior controllo della situazione. Viene spesso prescritto in dose di 0.5mg per via sublinguale o orale. Midazolam ha il vantaggio di essere un preparato iniettabile che può essere somministrato come infusione sottocutanea (insieme ad oppiodi come la morfina se necessario). Il dosaggio normale varia da 5-10mg stat a 10-60mg nelle 24 ore per infusione sottocutanea. L’associazione di Midazolam e morfina si è rivelato di grande aiuto negli ultimi stadi di malattia.
Ossigenoterapia
Il ruolo dell’ossigenoterapia nella palliazione della dispnea non è così evidente come potrebbe sembrare. In letteratura c’è un conflitto di evidenza, in particolare per quanto riguarda pazienti con tumore dei polmoni che non sono significativamente ipossiemici, e gli studi esistenti non dimostrano con chiarezza l’efficacia dell’ossigenoterapia nel sollievo della dispnea in questi pazienti.,
L’opinione generale tra gli specialisti della fisiopatologia respiratoria (pneumologi) afferma che non si dovrebbe utilizzare ossigeno supplementare quando la saturazione di ossigeno a riposo è normale.
Si può ipotizzare qualche beneficio dall’ossigenoterapia in pazienti con un certo grado di ipossiemia.
• Come identificare pazienti ipossiemici? L’esame clinico (valutazione della cianosi centrale) non è tanto affidabile quanto la misurazione della saturazione dell’ossigeno (ossimetria), ma quest’ultimo può non essere disponibile.
• A quale livello di ipossiemia il paziente avrà più beneficio? Pazienti dispnoici con saturazioni di ossigeno inferiori al 90% potrebbero trarre beneficio da una ossigenoterapia. Sotto l’80% le condizioni potranno essere severamente compromesse, e il paziente abbisognare di ossigeno.
• Quale concentrazione di ossigeno somministrare? Pazienti con la coesistenza di una forma severa di COPD potrebbero beneficiare dalla somministrazione di basse concentrazioni di ossigeno (24%). Per gli altri, una ossigenoterapia con concentrazioni dal 28 al 40% sarebbe appropriata, secondo la risposta. L’ossigeno può essere somministrato con la maschera o una cannula nasale secondo la preferenza e la comodità del paziente.
Occorre incoraggiare i pazienti a non diventare dipendenti dall’ossigeno, perché può inibire lo stile di vita. Ossigeno umidificato può risultare più accettabile ad alcuni pazienti, in particolare a quelli che lamentano secchezza orale.
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