Cure palliative: Sintomi

 

 

La nausea e il vomito nel paziente oncologico

 

 

 

 

 

1) Introduzione

Nausea e vomito sono sintomi comuni nel paziente neoplastico, specie in fase avanzata, con una incidenza del 40-70%, che possono presentarsi insieme o separatamente. La nausea è una sensazione spiacevole di imminente vomito, spesso accompagnata da manifestazioni vegetative come pallore, sudorazione fredda, salivazione, tachicardia o diarrea. Il conato è il risultato di un’attività spastica del diaframma e dei muscoli addominali che culmina poi nel vomito. Il vomito è un riflesso abbastanza complesso che coinvolge contemporaneamente le attività viscerali autonome , il diaframma e una serie di muscoli, prevalentemente addominali, determinando un’espulsione forzata del contenuto gastrico.

Tali sintomi conducono a seri problemi di malnutrizione e squilibrio elettrolitico ed inoltre ad un profondo sconforto fisico e psicologico del malato. 

2) Emesi da chemio- e radio-terapia

La nausea ed il vomito sono gli effetti collaterali della chemio- e della radio-terapia antitumorale che hanno maggiore impatto sulla qualità della vita del paziente.

Si distinguono tre tipi di emesi:

- emesi acuta: nausea e vomito che si manifestano nelle prime 24 ore dalla somministrazione della chemioterapia e dalla radioterapia

- emesi ritardata: nausea e vomito che si osservano dopo le prime 24 ore dal trattamento chemioterapico e può persistere per diversi giorni (raggiunge generalmente un picco in terza giornata dalla CT e successivamente gradualmente si riduce in 5-6 giorni). Non esistono dati in letteratura sul vomito ritardato da RT.

- emesi anticipatoria: riflesso incondizionato che si verifica, in pazienti con precedente esperienza di emesi acuta e ritardata, prima dei cicli successivi di chemioterapia. E’ scatenata dalla vista e dagli odori degli ambienti oncologici in cui viene effettuata la chemioterapia.

Anche in questo caso non esistono dati in letteratura sul vomito anticipatorio da radioterapia.

Il tipo di agente chemioterapico è certamente il principale determinante del tipo di emesi ed esiste una classificazione dei farmaci chemioterapici in base al loro potere emetizzante (tabella 1). Tuttavia altri elementi possono condizionare le manifestazioni dell’emesi come l’associazione di più farmaci chemioterapici, il loro dosaggio e la via di somministrazione, le caratteristiche del paziente (sesso, età ecc.)…

 

Tab. 1: CLASSIFICAZIONE DEI PRINCIPALI CHEMIOTERAPICI IN BASE AL LORO POTERE EMETIZZANTE

POTENZIALE EMETOGENO

FARMACO

ALTO

CISPLATINO >50 MG/MQ
CICLOFOSFAMIDE >1500 MG/MQ
DACARBAZINA
MECLORETAMINA
STREPTOZOTOCINA
CARMUSTINA >250 MG/MQ

MODERATO-ALTO

CISPLATINO <50 MG/MQ
CITARABINA >1G/MQ
IFOSFAMIDE
CARMUSTINA < 250 MG/MQ
CICLOFOSFAMIDE <1500 MG/MQ
DOXORUBICINA
EPIRUBICINA
PROCARBAZINA PER OS
MTX >250 MG/MQ
MITOXANTRONE
CICLOFOSFAMIDE PER OS
IRINOTECAN
TOPOTECAN

MODERATO-BASSO

DOCETAXEL
PACLITAXEL
ETOPOSIDE
MITOMICINA C
GEMCITABINA
FLUOROURACILE
MTX>50 MG E <250 MG/MQ
OXALIPLATINO
RALTITREXED
CAPECITABINA

BASSO

FLUDARABINA
VINORELBINA
VINCRISTINA
VINBLASTINA
BLEOMICINA
BUSULFANO
CLORAMBUCIL PER OS
IDROSSIUREA
MTX<50 MG/MQ

  
L’introduzione nella pratica clinica degli antagonisti dei recettori 5-HT3 (farmaci antiserotoninergici: granisetron, ondansetron, tropisetron)  ha notevolmente migliorato la tollerabilità  di molti schemi chemioterapici, specialmente per quanto riguarda l’emesi acuta.

Si tratta di farmaci ben tollerati quando utilizzati nella pratica clinica: in particolare rispetto ai farmaci appartenenti alla generazione precedente, come la metoclopramide, sono privi di effetti extrapiramidali. I principali effetti collaterali (possibili) sono: cefalea transitoria (nel 10% dei casi) e stipsi.

L’associazione di questi farmaci al desametazone si è dimostrata la terapia più efficace per la prevenzione dell’emesi acuta, in grado di proteggere dalla nausea e dal vomito indotti da chemioterapia rispettivamente nel 70 e nel 90% dei casi.

Mentre i risultati ottenuti nella prevenzione e nel trattamento dell’emesi acuta sono da considerarsi soddisfacenti, un problema aperto e ancora difficilmente controllabile rimane quello dell’emesi ritardata, le cui cause non sono tuttora ben definite. Tuttavia sembra esserci una correlazione tra il grado di emesi acuta e le manifestazioni dell’emesi ritardata: il verificarsi di vomito o nausea moderata/severa acuta costituisce un elemento predittivo di emesi ritardata e proprio in questi pazienti gli sforzi terapeutici tesi a prevenire le manifestazioni ritardate dovrebbero essere maggiori.

Le linee guida sull’uso degli antiemetici recentemente pubblicate dall’American Society of Clinical Oncology (ASCO) evidenziano innanzitutto un’equivalenza in termini di attività tra i diversi antiserotoninergici. Gli autori inoltre suggeriscono l’uso dell’associazione di un corticosteroide (desametasone 20 mg e.v.) e di un antiserotoninergico per la prevenzione del l’emesi acuta e ritardata in tutti i pazienti che ricevono cisplatino. Tale combinazione terapeutica protegge circa il 60% -90% dei pazienti dall’emesi ritardata.

La maggior parte degli esperti ha raccomandato l’utilizzo di uno schema analogo anche nei casi di chemioterapia contenente farmaci quali ciclofosfamide, antracicline, carboplatino, da soli o in associazione. Per tutti gli altri farmaci è stata suggerita una valutazione individuale sulla base della presenza di fattori di rischio per l’emesi ritardata.

Altro problema da considerare è quello dell’emesi anticipatoria, che insorge prima della somministrazione della chemioterapia e si manifesta in circa un terzo dei pazienti protrattati.

La sua origine si ritiene essere influenzata da una grande componente psicologica e nei pazienti in cui si manifesta (circa 20% dei casi) buoni risultati si possono ottenere con la psicoterapia (tecniche di ipnosi e di desensibilizzazione).

Comunque il modo più efficace di prevenirla consiste nell’offrire fin dal primo ciclo di chemioterapia la migliore profilassi del vomito acuto e ritardato. 

3) Emesi non correlata a chemio- o radio-terapia

Per quanto riguarda la nausea e il vomito non correlati al trattamento chemio- o radio-terapico la terapia richiede un riconoscimento delle cause possibili per essere adeguata.

Le cause in questo contesto vengono determinate mediante anamnesi, esame clinico e profilo biochimico (tabella 2).

 

Tab. 2: CAUSE DI NAUSEA E VOMITO PIU’ FREQUENTI (NON DOVUTE A CT O RT)
E RELATIVE INDICAZIONI TERAPEUTICHE (da valutare nel singolo caso)

Ipertensione endocranica

desametasone (4mg 2-4 volte al dì) +/- diuretici osmotici (mannitolo ev)

Stasi gastrica

metoclopramide prima dei pasti (10-20 mg 3-4 volte al dì’)

Ipercalcemia

idratazione + terapia con bifosfonati ev (clodronato, pamidronato 60-90 mg ev ogni 4 settimane, zoledronato ecc.)

Farmaci analgesici, mucolitici, ferro, antibiotici, altri farmaci (i.e. digitale)

In caso di vomito da oppiodi associare atoperidolo 1,5 mg al dì

Ansietà e paura

ansiolitici, supporto psicologico

Ostruzione intestinale

antiemetici, analgesici, antispastici, lassativi, corticosteroidi

Ascite

paracentesi, terapia diuretica

Tosse incoercibile

antitussigeni

Stipsi

lassativi e/o clisteri evacuativi

Ulcera gastrica e/o gastrite

terapia specifica (antiacidi, H2-bloccanti, inibitori di pompa protonica ecc.)

Uremia

aloperidolo (5-20 mg/die)

Secrezioni bronchiali

butilbromuro di scopolamina

Insufficienza epatica ed epatomegalia

desametasone

 

Se la causa è dovuta a complicanze della malattia, bisogna cercare, se possibile di combatterle e di eliminarle.

Se la causa è la malattia stessa, il trattamento potrebbe essere solo sintomatico. Può essere sufficiente modificare alcune attività del paziente (come ingestione di liquidi, tipo di alimenti ecc.), oppure si può ricorrere ad uno dei numerosi farmaci antiemetici esistenti in commercio.

Se il vomito è dovuto ad un’occlusione intestinale l’intervento chirurgico (anche se solo palliativo) comporta sempre un rischio considerevole per il paziente in fase avanzata.

Può essere invece sufficiente ricorrere alla somministrazione di liquidi per via parenterale dopo eventuale introduzione di SNG e/o PEG di scarico.

In ogni caso occorre di volta in volta rivalutare la situazione sul piano medico, discuterne con il paziente e i familiari, rassicurare entrambi e quindi scegliere la soluzione più gradita ed accettabile per il paziente
 
  
  
Bibliografia:

• S. Mercadante: LA NAUSEA E IL VOMITO, in “Working expert group on guidelines on specific medical treatment in advanced cancer patients” – UTET periodici scientifici, 1999
• F. Roila: VOMITO, in “Terapia di supporto in oncologia” – Il Pensiero Scientifico Editore, 2001
• B. Daniele: CONTROLLO DELL’EMESI DA CHEMIOTERAPIA, in “La qualità della vita in oncologia-la gestione del paziente oncologico” – Supplemento al Giornale Italiano di Oncologia vol. XX – N.2/2000
• C. Gridelli: L’EMESI DA CHEMIO E RADIOTERAPIA: PROBLEMATICHE E PROSPETTIVE, in Baselife oncology, anno 1 – n°1 – novembre 2001
  

 

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