Morritti M., Valori V.M., Nanni L.,Di Maggio G., Di Micco C., Romano M.P.

(Divisione di Oncologia, "Casa Sollievo della Sofferenza, San Giovanni Rotondo, FG)

La causa dell’occlusione intestinale in un paziente con una storia clinica nella quale è presente un intervento chirurgico addominale per neoplasia delle più varie origini, può essere non necessariamente determinata da una ripresa di malattia a questo livello. In alcune casistiche pubblicate si è evidenziato che la causa dell'ostruzione era di natura benigna e legata ad una sindrome aderenziale in una percentuale che andava dal 18 al 32% e in alcuni studi fino al 48%,  ma molto più spesso la causa dell'ostruzione è legata ad una ripresa di malattia. Per molti autori una siffatta diagnosi corrisponde ad una prognosi infausta a breve termine associata ad una pessima qualità di vita. Questo induce ad un atteggiamento chirurgico non aggressivo o caratterizzato da una minima operatività di tipo palliativo. La decompressione intestinale con sonda naso-gastrica o sonda di Cantor o, in alternativa, con il confezionamento di una PEG (gastrostomia percutanea endoscopica) o una digiunostomia rimane in questi pazienti il presidio di prima scelta.

Oggi con la possibilità di gestire a domicilio anche il paziente occluso, fornendo le sacche per la nutrizione parenterale, centrale o periferica, i disagi dei pazienti e dei familiari sono sicuramente più contenuti.

Risulta comunque molto difficile stabilire i criteri che permettono di identificare quei pazienti che si possono giovare di una relaparotomia con intervento curativo, ma anche palliativo.

La palliazione in questi pazienti, pur non modificando l’aspettativa di vita, rimane una opzione terapeutica importante per la qualità di vita, anche se il paziente deve accettare il limite di una stomia  esterna.

Attualmente si identificano tre categorie di pazienti candidati ad una relaparotomia:

• assenza di ascite manifesta
• presenza di carcinosi peritoneale con masse contenute per dimensioni ed aderenze.
• possibilità di chemioterapie infusionali sistemiche o locoregionali.

Bisogna invece escludere pazienti con in PS < 30%, presenza di malattia disseminata in altri organi, che esporrebbe ad un alta mortalità operatoria.

Un'altra emergenza da prendere in considerazione nella gestione domiciliare del paziente oncologico è quella dell’addome acuto sostenuto da una perforazione. In questi casi è necessario prima di dare indicazione alla ospedalizzazione con urgenza, fare una valutazione del rischio beneficio in termini di costi umani. La rottura di un vaso addominale da erosione metastatica, con emoperitoneo o l’ileo paralitico da perforazione necrotica di un tratto intestinale sono complicanze che, quando intervengono in fase molto avanzata, negli ultimi giorni di vita del paziente, con una condizione di base di compromissione cardio-circolatoria, sono emergenze che vanno trattate a domicilio con idratazione, antidolorifici e corticosteroidi, in quanto il reintervento è escluso per una mortalità intraoperatoria elevatissima.